Arzt und Beruf
 

Ausgangspunkt ist gewesen, dass der dortige Kläger, ein Zahnarzt, nach rund zehnjähriger Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung gesetzlich Krankenversicherter einen Kollegen aufgenommen hat. Der notariell beglaubigte „Vertrag über die Gründung einer zahnärztlichen Gemeinschaftspraxis“ enthielt unter anderem Regelungen über das Eigentum am Betriebs- und Anlagevermögen, die Gewinnbeteiligung, die Auflösung der Gesellschaft und die sich daraus ergebenden Folgen für den Praxisbetrieb sowie die Verteilung des Betriebsvermögens. Danach war dem Kläger, der der Gesellschaft die gesamte zum Zeitpunkt des Vertragsschlusses bestehende Praxisstruktur der bisher von ihm allein betriebenen Praxis inklusive sämtlicher Wirtschaftsgüter des Anlagevermögens zur Verfügung gestellt hatte, dieses Anlagevermögen, das den materiellen und immateriellen Wert der gemeinschaftlichen Praxis ausmachte, als Sonderbetriebsvermögen zugewiesen. Dem Vertragspartner des Klägers wurden Optionen zum Kauf von Anteilen am Sonderbetriebsvermögen bis zu 50 % des Wertes der Praxis innerhalb eines Zeitraumes von vier bis zehn Jahren eingeräumt. Von dem erzielten Gewinn der Gemeinschaftspraxis erhielt der „Seniorpartner“ zunächst 80 %, der „Juniorpartner 20 % (mit Änderungsoption).

Bei einer Kündigung der Gesellschaft durch einen der Vertragspartner sollte grundsätzlich der Vertragspartner des Klägers (also der „Juniorpartner“) aus der Gesellschaft ausscheiden; der „Seniorpartner“ blieb berechtigt, seine vertragszahnärztliche Tätigkeit allein oder mit einem neuen Partner am bisherigen Praxisstandort fortzusetzen beziehungsweise die Praxis zu verwerten und seinen Partner abzufinden. 

Der Zulassungsausschuss für Zahnärzte erteilte dem Kläger und seinem Vertragspartner die Genehmigung zur gemeinsamen Ausübung der vertragszahnärztlichen Tätigkeit und teilte ergänzend mit, dass die Partnerschaft als nicht gleichberechtigt eingestuft werde. Das bedeute, dass der Kläger den Faktor 1,0 und sein Partner den Faktor 0,7 erhalte. 

Nach Klärung verfahrensrechtlicher Fragen hat das Landessozialgericht Berlin-Brandenburg mit Urteil vom 10.01.2007 [1] hierzu ausgeführt: Der Kläger und sein (mittlerweile ehemaliger) Partner haben ihre gemeinschaftliche vertragszahnärztliche Tätigkeit nicht gleichberechtigt ausgeübt. Nach § 85 Abs. 4 b Satz 5 des Sozialgesetzbuches – Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V) in der hier noch anzuwendenden alten Fassung erforderte eine gleichberechtigte Teilhaberschaft der zahnärztlichen Mitglieder einer Gemeinschaftspraxis, dass vertraglich gleiche Rechte und Pflichten der Teilhaber in Berufsausübung und Praxisführung vereinbart waren. Abzustellen ist danach auf den zwischen den Partnern abgeschlossenen Gesellschaftsvertrag. 

Für eine gleichberechtigte Berufsausübung und Praxisführung reichte es jedoch nicht aus, dass die Vertragspartner die Gleichberechtigung als solche vereinbaren; vielmehr muss sie sich aus der Vereinbarung der einzelnen Rechte und Pflichten der Partner ergeben. Hierfür ist eine Gesamtwürdigung aller Umstände des zu beurteilenden Falles anzustellen. Dazu gehören alle Regelungen des Gesellschaftsvertrages, insbesondere auch die über die Verteilung der wirtschaftlichen Lasten und den Gewinn aus der vertragszahnärztlichen Tätigkeit sowie die Regelungen über die Rechte an der Praxisausstattung und ihrem Patientenstamm, die den wesentlichen Wert der Praxis ausmachen. 

Entgegen der Auffassung des klagenden „Seniorpartners“ kommt es deshalb nicht allein darauf an, dass die Partner ihre vertragszahnärztliche Tätigkeit weisungsfrei und gleichberechtigt ausüben und die für die Praxistätigkeit maßgeblichen Entscheidungen gemeinschaftlich treffen. Denn soweit einer der Vertragspartner die für die Praxisführung wesentlichen Entscheidungen auch gegen den Willen des anderen Partners durchsetzen könnte, wird es in der Regel schon an der selbständigen Tätigkeit beider Zahnärzte fehlen, weil der den Entscheidungen seines Partners in der Praxistätigkeit und Berufsausübung unterworfene Zahnarzt in einem für ihn „fremden“ Betrieb eingegliedert und somit abhängig beschäftigt wäre. Hierfür reicht es schon aus, dass die Praxistätigkeit vertraglich so organisiert ist, dass einer der Partner (der „Seniorpartner“) auf Grund von „Sachzwängen“ seine Entscheidungen durchsetzen kann. 

Zur Feststellung der Gleichberechtigung von Partnern einer Gemeinschaftspraxis reichte es nicht aus, dass sie Entscheidungen über das beschäftigte Personal, die Praxisräume und die Praxiseinrichtung gemeinschaftlich und gleichberechtigt treffen, weil dies auch Partner einer Praxisgemeinschaft regelmäßig tun, die aber schon zulassungsrechtlich einen anderen Status hat als eine Gemeinschaftspraxis. 

Die Gemeinschaftspraxis unterscheidet sich von der Beschäftigung angestellter Zahnärzte und der Praxisgemeinschaft gerade durch die gemeinsame Leistungserbringung unter einer Abrechnungsnummer und auf gemeinsame Rechnung; sie tritt gegenüber den Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), der KZV und den Krankenkassen als einheitliche Rechtspersönlichkeit auf. Daraus folgt, dass das Verhältnis der Partner einer Gemeinschaftspraxis zueinander maßgeblich durch die Bestimmungen des Gesellschaftsvertrages über Gewinn und Verlust ihrer Praxis und die Rechte an Praxisräumen und Inventar sowie am Patientenstamm geprägt wird, die auch im vorliegenden Fall den wesentlichen und von vergleichbaren Verträgen abweichenden Teil des Gesellschaftsvertrages ausmachen. Diese wirtschaftlichen Regelungen sind daher bei der Feststellung der Gleichberechtigung in besonderer Weise zu beachten. 

Danach hat sich vorliegend eine gleichberechtigte Teilhaberschaft des „Seniorpartners“ als „konzeptioneller Entwickler und Gründer der zahnärztlichen Praxis“ mit seinem mittlerweile ausgeschiedenen „Juniorpartner“ nicht feststellen lassen.

Entziehung der Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung
Von existenzieller Frage für die Beteiligten ist die Entziehung der Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung in folgendem Fall gewesen: Die Klägerinnen (psychologische Psychotherapeutinnen) sind bereits seit einem Jahr zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen gewesen, als sie mit Genehmigung des Zulassungsausschusses Mitglieder einer größeren Gemeinschaftspraxis geworden sind. Die Vorlage eines Vertrages für die Gemeinschaftspraxis war seinerzeit vom Zulassungsausschuss nicht verlangt worden, ein schriftlicher Vertrag hat nach Angaben der Klägerinnen auch nicht bestanden. 

Die Gemeinschaftspraxis übte ihre Tätigkeit am Standort einer gebietsübergreifenden ärztlichen Gemeinschaftspraxis aus, der ein Facharzt für Neurologie und Psychiatrie und zwei weitere Ärztinnen angehörten. Die Praxisräume wurden gemeinsam von beiden Gemeinschaftspraxen genutzt. Ein schriftlicher Vertrag zwischen den Gemeinschaftspraxen bestand auch insoweit nicht. Verwaltungsangelegenheiten wurden durch den vorstehend erwähnten Facharzt für Neurologie und Psychiatrie in Vollmacht für die Klägerinnen erledigt. Die Honorarabrechnungen erfolgten über ein von diesem Facharzt verwaltetes Konto, wobei von ihm ein Anteil von 35 % zur Abgeltung der Praxiskosten einbehalten wurde.

Zwischen diesem Facharzt und einer seiner Partnerinnen bestand ein älterer Vertrag, in dem diese als Senior- und Juniorpartner bezeichnet wurden. Dieser Vertrag sah unter anderem die Ausübung der Kassenarztpraxis in den Praxisräumen des Seniorpartners sowie die alleinige Geschäftsführung und -vertretung der Gemeinschaftspraxis durch ihn vor. Als Anteil am Ergebnis der Gesellschaft erhielten die Gesellschafter einen Anteil von 65 % an den von ihnen erwirtschafteten Honoraren; darüber hinaus nahmen sie an Gewinn und Verlust der Gesellschaft nicht teil.

Nachdem einer der Klägerinnen hiervon Kenntnis erlangt hatte, wertete sie ihr Vertragsverhältnis als Angestelltenverhältnis. Die eingeleitete Überprüfung ergab nach Auffassung des Zulassungsausschusses, dass mangels eines ordnungsgemäßen Gemeinschaftspraxisvertrages zwischen dem Facharzt für Neurologie und Psychiatrie mit den Psychotherapeutinnen deren Zulassung zu entziehen sei. 

Rund fünf Jahre später ist am Standort der Praxis eine neue Gemeinschaftspraxis des Facharztes mit zwei Ärzten genehmigt worden. Zugleich ist eine medizinische Kooperationsgemeinschaft in Gestalt einer Gesellschaft des Bürgerlichen Rechts zwischen der Gemeinschaftspraxis und anderen Ärzten und Psychologen gegründet worden, ohne dass die zuständige Ärztekammer gegen die Errichtung einer medizinisch-psychologischen Kooperationsgemeinschaft berufsrechtliche Bedenken erhoben hat.

Hierzu hat das Landessozialgericht für das Land Nordrhein-Westfalen mit Urteil vom 28.02.2007 [2] ausgeführt: Die Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung ist unter anderem dann zu entziehen, wenn der Vertragsarzt seine vertragsärztlichen Pflichten gröblich verletzt. Dies ist nur dann der Fall, wenn der Verstoß gegen das Vertragsarztrecht so schwerwiegend ist, dass das Vertrauensverhältnis zwischen Arzt, Kassenärztlicher Vereinigung und Krankenkasse derart gestört ist, dass eine weitere Zusammenarbeit nicht mehr möglich erscheint. 

Der Vorwurf einer die Zulassungsentziehung rechtfertigenden gröblichen Pflichtverletzung kann einem in einer als Gemeinschaftspraxis geführten Praxis tätigen Vertragsarzt gegenüber dann gemacht werden, wenn er die übrigen Vertragsärzte wie abhängig Beschäftigte behandelt, denen er keinerlei Entscheidungsspielraum einräumt. Erhält der in der Praxisgemeinschaft tätige Vertragsarzt für die von ihm erbrachten Leistungen das individuell erwirtschaftete Honorar, so ist die Annahme eines unzulässigen abhängigen Beschäftigungsverhältnisses ausgeschlossen. Die Abführung eines Honoraranteils von 35 % als Abgeltung der Praxiskosten ist unbedenklich.

Hierbei hat das Landessozialgericht für das Land Nordrhein-Westfalen zum Einen mitberücksichtigt, dass die Psychotherapeutinnen „in einem fast unbegreiflichen Ausmaß“ dem Facharzt für Neurologie und Psychiatrie vertraut sowie ihm alle finanziellen und organisatorischen Fragen überlassen haben. Zum Anderen ist die Zusammenarbeit in der Praxis im Laufe des Verfahrens (wie erwähnt rund fünf Jahre später) mit entsprechender Genehmigung des Zulassungsausschusses und Billigung der Ärztekammer auf eine neue Grundlage gestellt worden.

Honorarrückforderung
Ein Allgemeinarzt ist zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen gewesen. Er hat in den streitgegenständlichen Quartalen (drei Jahre) seine Tätigkeit in Praxisgemeinschaft mit seiner Ehefrau ausgeübt. Diese ist in dieser Zeit wechselnd als hausärztliche Internistin beziehungsweise fachärztliche Internistin zugelassen gewesen. 

Wegen eines auffällig hohen Anteils von gemeinsamen Behandlungsfällen ist eine Plausibilitätsprüfung durchgeführt worden. Danach habe sich ein unkorrekter Anteil an gemeinsamen Fällen von durchschnittlich knapp 48 % ergeben. Dies bedinge eine Honorarrückforderung von insgesamt rund 220.000.- € in den streitgegenständlichen Quartalen.

Widerspruch, Klage und Berufung sind erfolglos geblieben. Das Bayerische Landessozialgericht hat mit Urteil vom 28.03.2007 [3] die Begriffe Gemeinschaftspraxis und Praxisgemeinschaft nochmals erläutert: Der Kläger und seine Ehefrau haben zwar ihre Praxen in der Rechtsform einer Praxisgemeinschaft geführt, sich tatsächlich aber bei ihrer ärztlichen Tätigkeit wie die Mitglieder einer Gemeinschaftspraxis verhalten, die im Wesentlichen hausärztlich tätig war, obgleich die Ehefrau des Klägers zumindest in einigen der streitgegenständlichen Quartale als fachärztliche Internistin zugelassen war. 

Für die berufliche Kooperation im Status der Gemeinschaftspraxis im Sinne von § 33 Abs. 2 Satz 1 Ärzte-ZV ist kennzeichnend, dass sich mehrere Ärzte des gleichen Fachgebiets oder ähnlicher Fachgebiete zur gemeinsamen und gemeinschaftlichen Ausübung des ärztlichen Berufs in einer Praxis zusammenschließen, wobei über die gemeinsame Nutzung der Praxiseinrichtung sowie die gemeinsame Beschäftigung von Personal hinaus die gemeinschaftliche Behandlung von Patienten, eine einheitliche Patientenkartei und gemeinsame Abrechnung in den Vordergrund treten. 

Diese Form der Zusammenarbeit bedarf der vorherigen Genehmigung durch den Zulassungsausschuss (§ 33 Abs. 2 Satz 2 Ärzte-ZV). Typisch für die Gemeinschaftspraxis ist, dass der Versicherte wechselweise von allen Mitgliedern der Praxis behandelt werden kann, ohne dass es sich dabei um mehr als einen (gemeinsamen) Behandlungsfall handelt. Das führt dazu, dass bestimmte Leistungen, die pro Quartal nur einmal abrechenbar sind, in der Gemeinschaftspraxis insgesamt nur einmal abgerechnet werden können, und dass insbesondere auch die Hausarztpauschale nur einmal pro Quartal anfällt. 

Werden Ärzte wie hier offiziell in Form einer Praxisgemeinschaft, tatsächlich aber wie in einer Gemeinschaftspraxis tätig, verstoßen sie nicht nur gegen § 33 Abs. 2 Ärzte-ZV, sondern auch gegen vergütungsrechtliche Vorschriften.

Bemessung des Individualbudgets bei Umwandlung einer Gemeinschaftspraxis in eine Praxisgemeinschaft (und umgekehrt)
In zwei Entscheidungen vom 15.08.2007 hat sich das Landessozialgericht für das Land Nordrhein-Westfalen [4] [5] mit der Problematik der Bemessung des Individualbudgets (IB) bei Umwandlung einer Gemeinschaftspraxis in eine Praxisgemeinschaft (und umgekehrt) auseinander zu setzen gehabt. Zugrundegelegen hat folgender Sachverhalt: Der Kläger und seine Gattin, beide Gynäkologen, sind mit vertragsärztlicher Zulassung 3 ¼ Jahre in Gemeinschaftspraxis tätig gewesen. Anschließend haben sie 7 ¾ Jahre eine Praxisgemeinschaft geführt. Die Praxisgemeinschaft ist im Folgenden wieder in eine Gemeinschaftspraxis umgewandelt worden. Im Zuge der ersten Umwandlung in eine Praxisgemeinschaft ist es zu Abrechnungsfehlern und zu Honorarkürzungen in den Quartalen I/1997 bis II/1998 gekommen. Danach ruhte die Zulassung der Klägerin in den Quartalen II/00 und III/00 sowie die Ihres Ehegatten in den Quartalen IV/00 und I/01. 

Die Bemessung des Individualbudgets des Klägers nahm die Beklagte gemäß ihrem Honorarverteilungsmaßstab (HVM auf der Basis der Quartale III/1997 – II/1998 vor, wobei sie die vorgenommenen Honorarberichtigungen berücksichtigte. Der Kläger beantragte unter Hinweis darauf, dass er erst seit Oktober 1993 zugelassen sei und damit der Bemessungszeitraum innerhalb der ersten 20 Quartalen seiner Niederlassung liege, eine Änderung des Bemessungszeitraumes auf die Quartale IV/1998 – II/1999. Die Beklagte ging im Folgenden für das Quartal IV/1997, in dem sich durch die Honorarberichtigung ein deutlich niedrigeres Honorar ergeben hatte, von einem „Ausreißerquartal“ aus, das zugunsten des Klägers nicht zu berücksichtigen sei. 

Es errechnete sich ein IB für den Kläger in Höhe von 511.131,7 Punkten bei einem Fachgruppendurchschnitt von 596.255 Punkten. Der Kläger legte Widerspruch ein und machte geltend, in den Quartalen des Bemessungszeitraumes sei sein Honorar wegen der Abrechnungsfehler weit über den tatsächlichen Schaden gekürzt worden. Eine Berechnung des IB auf der Basis dieser Quartale bedeute eine Perpetuierung der wiedergutgemachten und sanktionierten Abrechnungsfehler.

Zur Ehegattin: Da sich der dem Individualbudget unterliegende anerkannte Leistungsbedarf der Klägerin, der in den Quartalen III/1000 – I/2000 bei ca. 1,1 Mio. Punkten gelegen hatte, während des Ruhens der Zulassung ihres Ehemannes auf über 1,4 Mio. Punkte erhöht hatte und dann ab dem Quartal II/01 wieder auf ca. 1 Mio. Punkte absank, beantragte sie die Erhöhung ihres Individualbudgets für die Quartale IV/00 und I/01. Da durch das Ruhen der Zulassung ihres Ehemannes eine Versorgungslücke entstanden sei, seien seine Patienten zu ihr in die Praxis gekommen. 

Die Beklagte lehnte diesen Antrag ab. Das Ruhen der Zulassung sei vom Disziplinarausschuss wegen der Verletzung vertragsärztlicher Pflichten angeordnet worden. Eine Ausnahmeregelung hinsichtlich des IB hätte zur Folge, dass diese Anordnung keine bzw. nur geringfügige Auswirkungen hätte. Eine besondere Härte sei nicht zu erkennen.

Während des erstinstanzlichen Verfahrens des Klägers hat das Landessozialgericht für das Land Nordrhein-Westfalen in dem Verfahren der Ehefrau, bei der die Beklagte in gleicher Weise bei der Festlegung des Bemessungszeitraumes das 4. Quartal 1997 ausgespart hatte, die Beklagte zur Neubescheidung verurteilt, weil entgegen ihrer Ansicht dieses Quartal kein „Ausreißerquartal“ gewesen sei. Die Beklagte hat daraufhin gegenüber dem Kläger angeboten, unter Aufhebung der angefochtenen Bescheide über den Antrag auf Erhöhung des maximal zulässigen Punktzahlvolumens neu zu entscheiden. Dies ist dem Kläger nicht weitgehend genug erschienen.

In erster und zweiter Instanz ist bestätigt worden, dass der Kläger keinen Anspruch auf Erhöhung seines IB hat. Die Beklagte hat zutreffend die Quartale III/1997 – II/1998 für die Bemessung des IB herangezogen. Eine Verlegung des Bemessungszeitraumes kann der Kläger nicht verlangen: Nach § 7a Abs. 6 HVM können bei Ärzten bzw. Praxen, deren durchschnittliche Niederlassungsdauer am 30.06.1999 weniger als 21 Quartale betragen hat, auf Antrag die durchschnittlichen Werte aus bis zu vier aufeinander folgenden Quartalen aus der Zeit vom 01.07.1997 bis zum 30.06.1999 zu Grunde gelegt werden. 

Der Kläger und seine Gattin haben jedoch schon seit dem 01.10.1993 und damit am 30.06.1999 seit 23 Quartalen an der vertragsärztlichen Versorgung teilgenommen. Maßgebend für die Bestimmung der Niederlassungsdauer ist nämlich die erstmalige Zulassung und nicht etwa die Änderung des Zulassungsstatus zum Beispiel aufgrund des Wechsels von einer Gemeinschaftspraxis zu einer Praxisgemeinschaft. Denn der HVM sieht erkennbar nur neu gegründete Praxen in den ersten 20 Quartalen ihres Bestandes als besonders schützenswert an. Auch die detaillierten Sondervorschriften in § 7a Abs. 4 HVM für die Bildung und Auflösung von Gemeinschaftspraxen sprechen dagegen, Veränderungen in der Praxisstruktur als neue Niederlassung anzusehen.

Auch die weiteren grundsätzlichen Einwendungen des Klägers gegen das IB hält das Landessozialgericht für das Land Nordrhein-Westfalen nicht für durchgreifend: Zwar trifft im Ausgangspunkt zu, dass Altpraxen ein in der Vergangenheit erarbeitetes überdurchschnittliches IB auf Dauer erhalten wird, während neu zugelassene Ärzte nur bis maximal zum Fachgruppendurchschnitt anwachsen dürfen. Diese Ungleichbehandlung ist jedoch unter dem Gesichtspunkt des Bestandsschutzes gerechtfertigt. 

Praxen, die schon in der Vergangenheit in überdurchschnittlichem Umfang an der vertragsärztlichen Versorgung teilgenommen haben, müssen darauf vertrauen dürfen, ihren erreichten Leistungsumfang beibehalten zu dürfen. Auf der anderen Seite ginge die Möglichkeit eines unbegrenzten Zuwachses auch von Neupraxen zu Lasten anderer Praxen bzw. wäre mit einem Punkteverfall verbunden; das Erreichen des mit dem IB verfolgten Ziels einer Stabilisierung der Gesamthonorarsituation wäre damit gefährdet.

Zu dem Vorbringen der Ehegattin hat das erstinstanzliche Gericht ausgeführt, dass aus dem Gesamtzusammenhang der Honorarverteilungssystematik abzuleiten sei, dass punktuelle Honorarverwerfungen die Beklagte nicht zu einer entsprechenden Anpassung verpflichten. Auf die Frage eines möglichen Missbrauchtatbestandes durch Unterlaufen der Anordnung des Disziplinarausschusses komme es daher nicht entscheidungserheblich an.

Zweitinstanzlich ist dies bestätigt worden: Nach den einschlägigen Regelungen des HVM kommt eine Anpassung der Individualbewertung aus Sicherstellungsgründen in Betracht, wenn besondere Umstände des Einzelfalles vorliegen. Hierzu werden insbesondere Veränderungen

• in der vertragsärztlichen Versorgung in unmittelbarem Umfeld der Arztpraxis (z.B. durch Praxisaufgaben, Erlöschen von Ermächtigungen von Krankenhäusern),

• in der Verteilung der Leistungserbringung innerhalb einer Arzt-/Untergruppe (Konzentration von Leistungen auf eine gegenüber dem Bemessungszeitraum geringere Erbringerzahl)

gezählt, die dazu führen, dass der Punktzahlengrenzwert aus dem Bemessungszeitraum der nachweislich veränderten Leistungsmenge nicht mehr angemessen ist. 

Damit wird deutlich, dass es sich in beiden Fällen um Umstände handeln muss, auf die der betreffende Arzt keinen Einfluss haben darf, weil sie sich entweder aus seinem Umfeld ergeben müssen oder auf eine Verteilung der Leistungserbringung innerhalb einer Arzt-/Untergruppe. Sinngemäß: Die Umwandlung von einer Gemeinschaftspraxis in eine Praxisgemeinschaft (und wieder zurück) und die hier damit verbundenen Umstände liegen jedoch in der Sphäre der Klägerin und ihres Ehegatten.

Sozialgerichtliches Eilverfahren bei Ableben eines Mitgliedes einer Praxisgemeinschaft
Eine Praxisgemeinschaft von vier Radiologen musste das Ableben eines Kollegen im Juni 2006 hinnehmen. Nach dem Tode des Erblassers beantragte die Erbengemeinschaft die Ausschreibung des Vertragsarztsitzes, weil dessen Praxis bzw. Praxisanteile an einen Nachfolger verkauft werden sollten. Der Zulassungsausschuss hat für zwei Quartale bis zum 31.12.2006 die Fortführung durch einen zweiten Radiologen der Praxisgemeinschaft als Vertreter genehmigt, nicht jedoch darüber hinaus.

Die Erbengemeinschaft hat das örtlich zuständige Sozialgericht Düsseldorf angerufen und den Erlass einer einstweiligen Anordnung dahingehend beantragt, die Weiterführung der Praxis des Verstorbenen durch einen Vertreter bis zum Abschluss des laufenden Nachbesetzungsverfahrens zu genehmigen, um den Praxiswert zu erhalten.

Das Sozialgericht Düsseldorf hat den Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung mit Beschluss vom 15.06.2007 [6] zurückgewiesen: Nach § 86 b Abs. 2 Satz 1 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) kann das Gericht der Hauptsache eine einstweilige Anordnung treffen, wenn die Gefahr besteht, dass durch eine Veränderung des bestehenden Zustandes die Verwirklichung eines Rechts des Antragstellers vereitelt oder wesentlich erschwert werden könnte. Hier ist bereits ein Anordnungsgrund nicht hinreichend glaubhaft gemacht worden. 

Der verstorbene Vertragsarzt ist bis zu seinem Tode mit drei weiteren Radiologen in einer Praxisgemeinschaft tätig gewesen. Bei der Praxisgemeinschaft handelt es sich um eine Organisationsform, die nicht der gemeinsamen, in der Regel jederzeit austauschbaren ärztlichen Behandlung gemeinsamer Patienten dient. Ihr liegt vielmehr die gemeinsame Nutzung von Praxisräumen und Praxiseinrichtungen sowie die gemeinsame Beschäftigung von Hilfspersonal durch mehrere Ärzte mit dem vorrangigen Zweck zugrunde, bestimmte Kosten zur besseren Ausnutzung der persönlichen und sachlichen Mittel auf mehrere Ärzte umzulegen. 

Nicht nachvollziehbar ist aber insofern, dass die Antragsteller (die Erbengemeinschaft) eine besonders hohe Gefahr des Abwandern von Patienten aus der Praxis des Verstorbenen darin sehen, wenn sich diese in die Praxen der anderen Radiologen in den gleichen Räumlichkeiten begeben. Denn nach dem vorliegenden Antrag soll der zweite Radiologe die Vertretung in der Praxis des verstorbenen Vertragsarztes übernehmen. Der zweite Radiologe ist aber gerade einer derjenigen Ärzte, die eine andere Praxis in den gleichen Räumlichkeiten betreiben. Es fällt schwer anzunehmen, dass dieser eine strikte Trennung zwischen Patienten seiner eigenen Praxis und denjenigen der Vertretungspraxis einhalten wird, um den Praxiswert der Vertretungspraxis zu erhalten. 

Für die Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung ist es unerheblich, ob die von dem zweiten Radiologen untersuchten Patienten seine eigenen Patienten darstellen oder solche der Vertretungspraxis. Es besteht auch kein Anordnungsanspruch. Nach § 4 Abs. 3 BMV-Ä, § 8 Abs. 5 EKV-Ä kann die Kassenärztliche Vereinigung die Weiterführung der Praxis eines verstorbenen Vertragsarztes durch einen anderen Arzt bis zur Dauer von zwei Quartalen übernehmen. Dies hat die Antragsgegnerin in Ausübung eines pflichtgemäßen Ermessens („kann“) getan. Weitergehende Rechtsnormen existieren nicht. Verfassungsrechtlich sind die Interessen der Erben durch das auf beschleunigte Durchführung angelegte Nachbesetzungsverfahren (§ 103 Abs. 4 SGB V) ausreichend geschützt.

Zivilgerichtliche Eilentscheidungen aus dem Jahr 2007
Wettbewerbsverbote sowie Mitnahme des Vertragsarztsitzes nach Ausscheiden aus einer Gemeinschaftspraxis beziehungsweise einer Praxisgemeinschaft sind zwei Themenkreise, die regelmäßig in einem Gesellschaftsvertrag geregelt werden. Kommt es dann aus welchen Gründen auch immer zu einer Auflösung oder Kündigung des Gesellschaftsvertrages durch einen der Beteiligten, gilt es die Interessen des ausscheidenden Partners mit denjenigen der in der Gesellschaft verbleibenden Ärzte abzuwägen. Bei Differenzen werden oftmals die Zivilgerichte um eine Eilentscheidung angegangen, da die beiderseits bestehenden wirtschaftlichen Interessen regelmäßig eine rasche Klärung und Entscheidung erfordern.

Das Landgericht Krefeld hat mit Urteil vom 04.01.2007 [7] folgenden Sachverhalt zu beurteilen gehabt: Ein Orthopäde ist als Juniorpartner 1998 in eine Einzelpraxis eingetreten. Die Praxis ist seitdem als Gemeinschaftspraxis geführt worden. Die Seniorpartnerin hat den Gesellschaftsvertrag nach rund zehn Jahren zum 31.03.2007 gekündigt und beabsichtigt, sich nach ihrem Ausscheiden aus der Gemeinschaftspraxis weiterhin als Ärztin in freier Praxis zu betätigen. Der zurückbleibende Orthopäde beantragt der ausscheidenden Seniorpartnerin zu untersagen, sich im Stadtgebiet niederzulassen und verweist auf das vertraglich vereinbarte Rückkehrverbot von fünf Jahren.

Das Landgericht Krefeld hat dieses Rückkehrverbot, welches ein sogenanntes Wettbewerbsverbot darstellt, unter drei Gesichtspunkten für sittenwidrig und damit als nichtig erachtet. Der Bundesgerichtshof hat in einer Reihe von Entscheidungen Grundsätze zur Zulässigkeit von Wettbewerbsverboten aufgestellt. Wettbewerbsverbote dürfen danach aufgrund der vor allem bei der Auslegung von zivilrechtlichen Generalklauseln zu beachtenden Wertentscheidung der Verfassung (hier: Art 12 Abs. 1 des Grundgesetzes und die dort normierte Berufsausübungsfreiheit) das örtlich, zeitlich und gegenständlich notwendige Maß nicht überschreiten. 

Beanstandet worden ist die zeitliche Geltungsdauer des Wettbewerbsverbotes von fünf Jahren. Allenfalls zwei Jahre wären hier angemessen und sachgerecht gewesen. Die räumliche Ausdehnung auf den gesamten kassenärztlichen Zulassungsbezirk ist unangemessen weit gewesen, da sie es der ausscheidenden Gesellschafterin faktisch verwehrt hätte, von ihrer kassenärztlichen Zulassung Gebrauch zu machen. 

Auch gegenständlich ist das Wettbewerbsverbot zu weit gefasst worden und damit unwirksam. Es hat generell die Niederlassung als Arzt in freier Praxis zur Ausübung privat- und/oder kassenärztlicher Tätigkeit umschlossen. Weder ist es auf die kassenärztliche noch auf die Tätigkeit als Facharzt für Orthopädie begrenzt, sodass der ausscheidenden Gesellschafterin keine Möglichkeit geblieben wäre, ihren Beruf weiterhin auszuüben.

Bemerkenswert: Die Sittenwidrigkeit ist von Amts wegen zu beachten. Der verbleibende Orthopäde kann sich daher nicht darauf berufen, dass ihm der in diesem Punkt sittenwidrige Gesellschaftsvertrag einst von seiner Seniorpartnerin „aufgenötigt“ worden ist, beziehungsweise diese sittenwidrig gehandelt hat.

Zur Frage der Mitnahme des Vertragsarztsitzes beziehungsweise dessen Verbleib in der bisherigen Gemeinschaftspraxis hat das Landgericht Dortmund mit Urteil vom 27.09.2007 [8] Stellung bezogen. Dort ist ein 57jähriger Radiologe in eine radiologische Gemeinschaftspraxis eingetreten. Der Gesellschaftsvertrag hat folgenden Passus enthalten: Dem Eintretenden steht bei Beendigung dieses Vertrages und Ausscheidens aus der Gesellschaft und der Gemeinschaftspraxis gleich aus welchem Grund ein Abfindungsanspruch nicht zu. Der von ihm besetzte Vertragsarztsitz verbleibt in der Gesellschaft und der Gemeinschaftspraxis. ...

Nach dem der Radiologe mit 61 Jahren wieder ausgeschieden ist, hat das Landgericht Dortmund bestätigt, dass die Gemeinschaftspraxis ein berechtigtes Interesse am Erhalt des Vertragsarztsitzes hat: Dieses Interesse ist durch Art. 12 Abs. 1 GG geschützt. Art. 12 Abs. 1 GG enthält ein einheitliches Grundrecht der Berufsfreiheit, das sich dem Grunde nach auf die Berufswahl sowie die Berufsausübung erstreckt. 

Wird die Tätigkeit als Kassenarzt zulässigerweise in einer Gemeinschaftspraxis ausgeübt, so stellt die Wahl einer solchen Praxisform eine Entscheidung für eine bestimmte Art der Berufsausübung dar und ist ebenfalls durch Art. 12 Abs. 1 GG geschützt. Diesem Schutz ist immanent, dass die Gemeinschaftspraxis in der Form und mit der Anzahl von Vertragsärzten grundsätzlich weiterbetrieben werden kann, die für sie vorgesehen ist. Deshalb hat der Gesetzgeber die Verkleinerung einer Gemeinschaftspraxis durch das Ausscheiden eines Vertragsarztes in § 103 Abs. 6 SGB V erschwerten Bedingungen unterworfen. Das Bundessozialgericht hat aus dem Sinn und Zweck dieser Bestimmung für die Ärzte einer Gemeinschaftspraxis ein eigenes Recht hergeleitet, nach dem Ausscheiden eines Vertragsarztes ein Ausschreibungsverfahren für dessen Nachfolge einzuleiten, obwohl das Gesetz ursprünglich nur dem Ausscheidenden ein derartiges Recht einräumen wollte (BSG, NZS1999, 470). 

Diesen grundrechtlich geschützten Interessen der Verfügungsklägerin (= Gemeinschaftspraxis) steht das Grundrecht des Verfügungsbeklagten (= ausscheidender Partners) auf Berufsfreiheit gegenüber. Dieser Konflikt ist nach dem Grundsatz der praktischen Konkordanz zu lösen, der fordert, dass nicht eine der widerstreitenden Rechtspositionen bevorzugt und maximal behauptet wird, sondern alle einen möglichst schonenden Ausgleich erfahren. 

Dabei ist zu ermitteln, welche verfassungsrechtliche Position für die konkret zu entscheidende Frage das höhere Gewicht hat. Die schwächere Position darf nur so weit zurückgedrängt werden, wie das logisch und systematisch zwingend erscheint; ihr sachlicher Grundwertgehalt muss in jedem Fall respektiert werden. Dem trägt der von der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofes vertretene Grundsatz der nach beiden Seiten interessengerechten Auslegung Rechnung.

Nachdem es hier von vorneherein nur um die Nutzung der vertragsärztlichen Zulassung nach Ablauf eines für zwei Jahren zulässigen Wettbewerbsverbotes gegangen ist, ist das Interesse der Gesellschaft und der einzelnen Gesellschafter an der Praxisfortführung im bisherigen Umfang als vorrangig gegenüber dem Interesse des ausscheidenden Gesellschafters an der „Mitnahme“ der Zulassung erachtet worden. Dies gilt im vorliegenden Fall im Hinblick auf das Alter des ausscheidenden Partners in besonderem Maße. Er hat das 61. Lebensjahr bereits überschritten gehabt.

Aktuelle finanzgerichtliche Entscheidungen
Immer wieder kommt es vor, dass sich der „ärztliche Nachwuchs“ die ersten Meriten in der elterlichen Praxis verdient. Erfolgt keine Anstellung als abhängiger ärztlicher Mitarbeiter, wird hier meist eine Praxisgemeinschaft vereinbart, dies insbesondere dann, wenn absehbar der Aufbau einer eigenen Praxis angestrebt wird. 

In diesen Fällen steht eine „Ansparrücklage als Existenzgründer“ nicht zu, so der Bundesfinanzhof mit Beschluss vom 17.08.2007 [9]. Maßgeblicher Zeitpunkt für die Inanspruchnahme der Ansparrücklage für Existenzgründer im Sinne von § 7 g Abs. 7 des Einkommensteuergesetzes (EStG) ist der objektive Zeitpunkt der Eröffnung des Betriebes, für den die streitigen Wirtschaftsgüter angeschafft oder hergestellt werden. Dabei können auch Aktivitäten als Betriebseröffnungshandlungen gewertet werden, die objektiv erkennbar auf die Vorbereitung der betrieblichen Tätigkeit selbst gerichtet sind. 

Zu einer derartigen Vorbereitungshandlung gehört jedoch nicht die Ausübung einer selbständigen Tätigkeit in einem anderen Betrieb. Soweit die Klägerin in diesem Zusammenhang ausgeführt hat, ihre in Praxisgemeinschaft mit einem anderen Arzt bzw. in der Praxis ihres Vaters ausgeübten selbstständigen Tätigkeiten seien als derartige Vorbereitungshandlungen zu werten, steht dies nicht in Einklang mit dem Wortlaut von § 7 g Abs. 7 EStG. Danach soll der Bezug entsprechender Einkünfte aus selbständiger Tätigkeit im sogenannten Vorgründungszeitraum gerade die Inanspruchnahme einer sogenannten Existenzgründerrücklage hindern.

Der Arzt als Gewerbetreibender?
Zur Frage der gewerblichen (und nicht ausschließlich freiberuflichen) Tätigkeit eines Laborarztes bei Beschäftigung eines eigenverantwortlich tätigen freien Mitarbeiters hat sich das Finanzgericht Köln mit Urteil vom 11.09.2007 [10] wie folgt geäußert: Ein Laborarzt erzielt Einkünfte aus Gewerbebetrieb, wenn er in seiner Praxis einen weiteren Facharzt als freien Mitarbeiter beschäftigt, der seinerseits ohne Kontrolle oder Aufsicht durch den Praxisinhaber eigenverantwortlich tätig wird, ohne aber an der Praxis des Laborarztes mitunternehmerisch beteiligt zu sein.

Der gegen die Gewerbesteuermessbescheide klagende Laborarzt hat in den Streitjahren eine Praxis für Laboratoriumsmedizin geführt, in der etwa jährlich 113.000 bis 126.000 Untersuchungsaufträge bearbeitet wurden, d.h. rund 440 bis 500 Befunde arbeitstäglich anfielen. Die Befundung erfolgte nicht nur durch den Praxisinhaber, sondern auch durch den ebenfalls in der Laborpraxis beschäftigten fachärztlichen freien Mitarbeiter, der als Facharzt eigenverantwortlich tätig war und nicht durch den Praxisinhaber kontrolliert wurde. 

Nach außen hin traten die Beteiligten als Gemeinschaftspraxis auf. Tatsächlich stand dem mitarbeitenden Facharzt weder ein Anteil am Praxisinventar zu noch war er zur Geschäftsführung berechtigt. Der Gewinn aus der Gemeinschaftspraxis floss allein dem Praxisinhaber zu. Der frei mitarbeitende Facharzt hatte lediglich Anspruch auf eine jährliche Vergütung von rund 100.000.- €. Bei seinem Ausscheiden standen ihm keine Ansprüche zu.

Hierzu das Finanzgericht Köln in seiner Kernaussage: Die Gewerbesteuerfreiheit des Klägers scheitert daran, dass er nicht die gesamte fachärztliche Tätigkeit im Rahmen seiner Praxis für Laboratoriumsmedizin eigenverantwortlich durchgeführt hat. Bedient sich ein Angehöriger eines freien Berufs nicht nur zur vorübergehenden Vertretung der Mithilfe eines Berufskollegen, so wird er gewerbesteuerpflichtig, wenn er nicht selbst eigenverantwortlich dessen Tätigkeiten überwacht und wenn der Berufskollege auch nicht als Mitunternehmer tätig ist.

Zusammenfassung
Das breite Spektrum der aktuellen Gerichtsentscheidungen des Jahres 2007 zu Fragen der Gemeinschaftspraxis beziehungsweise einer Praxisgemeinschaft respektive der Beschäftigung von freien ärztlichen Mitarbeitern zeigt die Vielschichtigkeit der zu beachtenden Aspekte, wenn es gilt eine gemeinschaftliche ärztliche Berufsausübung vertraglich zu gestalten. Die jeweiligen Formen bedingen Vor- und Nachteile, die im Interesse einer gedeihlichen konstruktiven gemeinsamen Tätigkeit abzuwägen sind.

Quellen      
(sämtliche Entscheidungen in „juris“ und Datenbank „Bayern-Recht“) 

[1] Landessozialgericht Berlin-Brandenburg, Urteil vom 10.01.2007 – L 7 KA 1006/05
[2] Landessozialgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 28.02.2007 – L 11 KA 32/06
[3] Bayerisches Landessozialgericht, Urteil vom 28.03.2007 – L 12 KA 216/04
[4] Landessozialgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 15.08.2007 – L 11 KA 62/06    mit Bezugnahme auf Urteil vom 01.10.2003 – L 11 KA 289/01
[5] Landessozialgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 15.08.2007 – L 11 KA 25/07    mit Bezugnahme auf Urteil vom 01.10.2003 – L 11 KA 289/01
[6] Sozialgericht Düsseldorf, Beschluss vom 15.06.2007 – S 2 KA 65/07 ER
[7] Landgericht Krefeld, Urteil vom 04.01.2007 – 3 O 443/06
[8] Landgericht Dortmund, Urteil vom 27.09.2007 – 3 O 391/07
[9] Bundesfinanzhof, Beschluss vom 17.08.2007 – XI B 185/06
[10] Finanzgericht Köln, Urteil vom 11.09.2007 – 9 K 2035/07